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自費予防接種・文書 料金表（税込）
自費予防接種
「2025年10月1日 改定」
すべて1回あたりの消費税込みの価格です．各々の必要接種回数にご注意ください．
（予防接種は 原則として予約制です）
| インフルエンザワクチン | 4,000円 （13歳未満は原則2回接種） |
|---|---|
| 経鼻弱毒生インフルエンザワクチン | 8,000円 |
| B型肝炎ワクチン | 5,000円 |
| A型肝炎ワクチン | 8,000円 |
| おたふくかぜ（流行性耳下腺炎）ワクチン | 5,500円 |
| 水ぼうそう（水痘）ワクチン | 8,000円 |
| 五種混合（DPT-IPV-Hib）ワクチン | 30,000円 |
| 四種混合（DPT－IPV）ワクチン | 13,000円 |
| ヒブワクチン | 10,500円 |
| 20価 肺炎球菌ワクチン（小児・高齢者） | 15,000円 |
| 麻しん・風しん（MR）混合ワクチン | 11,000円 |
| 麻しん（はしか）単独ワクチン | 6,000円 |
| 風しん（三日はしか）単独ワクチン | 6,000円 |
| 日本脳炎ワクチン | 6,000円 |
| 三種混合ワクチン 不活化ポリオワクチン |
同時接種する場合 13,000円 （2つを別々に接種する合計の約2割引き） |
| 不活化ポリオ（IPV）ワクチン | 12,000円 |
| 三種混合（DPT）ワクチン | 4,000円 |
| 二種混合（DT）ワクチン | 3,000円 |
| 破傷風トキソイド | 3,500円 |
ヒトパピローマウイルスワクチン |
|
| 9価 | 33,000円 |
| 4価 | 17,500円 |
| 2価 | 17,500円 |
帯状疱疹予防ワクチン（対象は50歳以上） |
|
| 生ワクチン | 8,000円 |
| 不活化ワクチン | 26,000円 |
| 23価 肺炎球菌ワクチン（成人） | 8,500円 |
| 4価 髄膜炎菌ワクチン | 33,000円 |
| 【予防接種に準ずるもの】 ツベルクリン反応 |
5,000円 |
自費文書
「2024年3月1日 現在」
| 診断書（簡単なもの） | 2,500円 |
|---|---|
| 診断書（複雑なもの） | 3,500円～ |
| 保育園・幼稚園の登園許可証 学校への出席届（登校許可証） |
板橋区指定書式（保育園･幼稚園･小学校･中学校） 無料 上記以外 2,000円 |
| 職場提出用の治癒証明書 | 2,000円～ |
| 予防接種証明書 | 1,500円 |
| 入園時健康診断書 | 当院が園医の施設 無料 上記以外 3,500円 |
| 就学時健康診断書 | 5,500円 |
| 保育園・幼稚園の定期健康診断書 | 当院が園医の施設 無料 上記以外 2,500円 |
| 学校の定期健康診断書 | 板橋区立の小・中学校 無料 上記以外 2,500円 |
| 生命保険会社指定用紙の診断書 | 5,000円 |
| 指定難病診断書（臨床個人調査票） | 3,500円 |
| 都大気汚染医療費助成制度用の主治医診療報告書（気管支喘息） | 3,500円 |
| 在院・通院証明書 | 2,000円 |
| アレルギー疾患生活管理指導表 | 2,500円 |
| 食物アレルギー除去食指示書 | 2,500円 |
| 学校生活管理指導表 | 2,500円 |
| 事業所の法定定期健康診断書 | （35歳時，および，40歳以上） 11,000円 |
| 事業所の法定定期健康診断書 | （40歳未満で，35歳時を除く） 5,500円 |
| 就労時健康診断書 | 法定のもの 11,000円 上記以外のもの 5,500円 |
| 死亡診断書 | 5,000円 |