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自費予防接種・文書 料金表(税込)

自費予防接種

「2024年10月1日 改定」

すべて1回あたり消費税込みの価格です。各々の必要接種回数にご注意ください。
(予防接種は 原則として予約制です)

インフルエンザワクチン(13歳未満 3,000円
(13歳未満は原則2回接種)
インフルエンザワクチン(13歳以上 4,000円
経鼻弱毒生インフルエンザワクチン(フルミスト) 8,000円
B型肝炎ワクチン 5,000円
A型肝炎ワクチン 8,000円
おたふくかぜ(流行性耳下腺炎)ワクチン 5,500円
水ぼうそう(水痘)ワクチン 8,000円
五種混合(DPT-IPV-Hib)ワクチン 30,000円
四種混合(DPT-IPV)ワクチン 13,000円
ヒブワクチン 10,500円
20価 肺炎球菌ワクチン(小児・高齢者) 15,000円
麻しん・風しん(MR)混合ワクチン 11,000円
麻しん(はしか)単独ワクチン 6,000円
風しん(三日はしか)単独ワクチン 6,000円
日本脳炎ワクチン 6,000円
三種混合ワクチン
不活化ポリオワクチン
同時接種する場合 13,000円
(2つを別々に接種する合計の約2割引き)
不活化ポリオ(IPV)ワクチン 12,000円
三種混合(DPT)ワクチン 4,000円
二種混合(DT)ワクチン 3,000円
破傷風トキソイド 3,500円

ヒトパピローマウイルスワクチン
9価(シルガード9) 33,000円
4価(ガーダシル) 17,500円
2価(サーバリックス) 17,500円

帯状疱疹予防ワクチン(対象は50歳以上)
生ワクチン(ビケン) 8,000円
不活化ワクチン(シングリックス) 26,000円

 
23価 肺炎球菌ワクチン(成人) 8,500円
4価 髄膜炎菌ワクチン 33,000円
【予防接種に準ずるもの】
ツベルクリン反応
5,000円

自費文書

「2024年3月1日 現在」

診断書(簡単なもの) 2,500円
診断書(複雑なもの) 3,500円~
保育園・幼稚園の登園許可証
学校への出席届(登校許可証)
板橋区指定書式(保育園・幼稚園・小学校・中学校) 無料
上記以外 2,000円
職場提出用の治癒証明書 2,000円~
予防接種証明書 1,500円
入園時健康診断書 当院が園医の施設 無料
上記以外 3,500円
就学時健康診断書 5,500円
保育園・幼稚園の定期健康診断書 当院が園医の施設 無料
上記以外 2,500円
学校の定期健康診断書 板橋区立の小・中学校 無料
上記以外 2,500円
生命保険会社指定用紙の診断書 5,000円
指定難病診断書(臨床個人調査票) 3,500円
都大気汚染医療費助成制度用の主治医診療報告書(気管支喘息) 3,500円
在院・通院証明書 2,000円
アレルギー疾患生活管理指導表 2,500円
食物アレルギー除去食指示書 2,500円
学校生活管理指導表 2,500円
事業所の法定定期健康診断書 (35歳時,および,40歳以上) 11,000円
事業所の法定定期健康診断書 (40歳未満で,35歳時を除く) 5,500円
就労時健康診断書 法定のもの 11,000円
上記以外のもの 5,500円
死亡診断書 5,000円